Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
Duración del aislamiento y precauciones para adultos con COVID-19
La evidencia acumulada respalda el fin del aislamiento y las precauciones para las personas con COVID-19 utilizando una estrategia basada en los síntomas. Esta actualización incorpora evidencia reciente para informar la duración del aislamiento y las precauciones recomendadas para evitar la transmisión del SARS-CoV-2 a otros, al tiempo que limita el aislamiento prolongado innecesario y el uso innecesario de los recursos de pruebas de laboratorio.
Los hallazgos clave se resumen aquí.
- Las concentraciones de ARN del SARS-CoV-2 medidas en muestras de las vías respiratorias superiores disminuyen después del inicio de los síntomas (CDC, datos no publicados, 2020; Midgley et al., 2020; Young et al., 2020; Zou et al., 2020; Wölfel et al. ., 2020; van Kampen et al., 2020).
- La probabilidad de recuperar un virus competente para la replicación también disminuye después del inicio de los síntomas. Para los pacientes con COVID-19 leve a moderado, el virus competente para la replicación no se ha recuperado después de 10 días después del inicio de los síntomas (CDC, datos no publicados, 2020; Wölfel et al., 2020; Arons et al., 2020; Bullard et al. , 2020; Lu et al., 2020; comunicación personal con Young et al., 2020; Korea CDC, 2020). La recuperación del virus de replicación competente entre 10 y 20 días después del inicio de los síntomas se ha documentado en algunas personas con COVID-19 grave que, en algunos casos, se complicó por el estado inmunocomprometido (van Kampen et al., 2020). Sin embargo, en esta serie de pacientes, se estimó que el 88% y el 95% de sus muestras ya no producían virus competentes en replicación después de 10 y 15 días, respectivamente, después del inicio de los síntomas.
- Un gran estudio de seguimiento de contactos demostró que los contactos domésticos y hospitalarios de alto riesgo no desarrollaron infección si su exposición a un paciente de caso comenzó 6 días o más después del inicio de la enfermedad del paciente de caso (Cheng et al., 2020).
- Aunque el virus competente para la replicación no se aisló 3 semanas después del inicio de los síntomas, los pacientes recuperados pueden continuar teniendo ARN de SARS-CoV-2 detectado en sus muestras de las vías respiratorias superiores durante hasta 12 semanas (Korea CDC, 2020; Li et al., 2020; Xiao et al, 2020). La investigación de 285 personas "persistentemente positivas", que incluyó a 126 personas que habían desarrollado síntomas recurrentes, no encontró infecciones secundarias entre 790 contactos atribuibles al contacto con estos pacientes. Los esfuerzos para aislar el virus competente de replicación de 108 de estos pacientes no tuvieron éxito (Korea CDC, 2020).
- Las muestras de pacientes que se recuperaron de una enfermedad inicial de COVID-19 y posteriormente desarrollaron nuevos síntomas y se volvieron a analizar de manera positiva por RT-PCR no tenían un virus competente en replicación detectado (CDC de Corea, 2020; Lu et al., 2020). El riesgo de reinfección puede ser menor en los primeros 3 meses después de la infección inicial, según la evidencia limitada de otro betacoronavirus (HCoV-OC43), el género al que pertenece el SARS-CoV-2 (Kiyuka et al, 2018).
- Actualmente, 6 meses después de la aparición de SARS-CoV-2, no se han confirmado casos de reinfección de SARS-CoV-2. Sin embargo, el número de áreas donde se ha mantenido una presión de infección sostenida y, por lo tanto, es muy probable que se observen reinfecciones, sigue siendo limitado.
- Aún no se han establecido correlatos serológicos u otros de inmunidad.
La evidencia actual incluye las siguientes advertencias:
- En un estudio reciente de trabajadores de un centro de enfermería especializada seguido prospectivamente por infección asintomática, uno de los 48 empleados infectados tenía un hisopo nasofaríngeo que era débilmente positivo en un análisis de placa de un solo paso más de 20 días después del diagnóstico inicial; sin embargo, la muestra no se sometió a un pase en serie para demostrar la presencia de virus competentes para la replicación (Quicke et al., 2020).
- En un informe de caso, una persona con enfermedad leve proporcionó muestras que produjeron virus competentes en replicación hasta 18 días después del inicio de los síntomas (Liu et al., 2020).
- Los datos actualmente disponibles se derivan de adultos; datos equivalentes de niños y bebés no están disponibles actualmente.
- Se necesitan más datos sobre la eliminación del virus en algunas situaciones, incluso en personas inmunocomprometidas.
Evaluación
Los datos disponibles indican que las personas con COVID-19 leve a moderado permanecen infecciosas no más de 10 días después del inicio de los síntomas. Es probable que las personas con enfermedades más graves o graves o inmunodeficiencia grave permanezcan infecciosas no más de 20 días después del inicio de los síntomas. Las personas recuperadas pueden continuar arrojando ARN de SARS-CoV-2 detectable en muestras de las vías respiratorias superiores hasta 3 meses después del inicio de la enfermedad, aunque a concentraciones considerablemente más bajas que durante la enfermedad, en rangos donde el virus competente para la replicación no se ha recuperado de manera confiable y la infecciosidad es improbable. La etiología de este ARN de SARS-CoV-2 persistentemente detectable aún no se ha determinado. Los estudios no han encontrado evidencia de que las personas clínicamente recuperadas con persistencia de ARN viral hayan transmitido SARS-CoV-2 a otros.
La reinfección con SARS-CoV-2 aún no se ha confirmado definitivamente en ninguna persona recuperada hasta la fecha. Si, y si es así, cuándo, las personas pueden ser reinfectadas con SARS-CoV-2 sigue siendo desconocido y es objeto de investigación. Las personas infectadas con el betacoronavirus humano endémico relacionado parecen volverse susceptibles alrededor de los 90 días después del inicio de la infección. Por lo tanto, para las personas recuperadas de la infección por SARS-CoV-2, una PCR positiva durante los 90 días posteriores al inicio de la enfermedad representa más probablemente una eliminación persistente del ARN viral que la reinfección.
- Si dicha persona permanece asintomática durante este período de 90 días, es poco probable que cualquier nueva prueba arroje información útil, incluso si la persona tuvo contacto cercano con una persona infectada.
- Si dicha persona se vuelve sintomática durante este período de 90 días y una evaluación no logra identificar un diagnóstico que no sea infección por SARS-CoV-2 (p. Ej., Influenza), entonces la persona puede justificar la evaluación de reinfección por SARS-CoV-2 en consulta con un experto en enfermedades infecciosas o control de infecciones. La cuarentena puede estar justificada durante esta evaluación, particularmente si los síntomas se desarrollan después del contacto cercano con una persona infectada.
No se han establecido correlaciones de inmunidad a la infección por SARS-CoV-2. Específicamente, la utilidad de las pruebas serológicas para establecer la ausencia o presencia de infección o reinfección permanece indefinida.
Las recomendaciones a continuación se basan en la mejor información disponible a mediados de julio de 2020 y reflejan las realidades de una pandemia en evolución. Incluso para los patógenos para los que hay muchos años de datos disponibles, puede que no sea posible establecer recomendaciones que aseguren que el 100% de las personas que están eliminando virus competentes en replicación permanecen aisladas. Los CDC continuarán monitoreando de cerca la evolución de la ciencia en busca de información que justifique la reconsideración de estas recomendaciones.
Recomendaciones
- Duración del aislamiento y precauciones.
- Para la mayoría de las personas con enfermedad de COVID-19, el aislamiento y las precauciones generalmente se pueden suspender 10 días después del inicio de los síntomas 1 y la resolución de la fiebre durante al menos 24 horas, sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y con la mejora de otros síntomas.
- Un número limitado de personas con enfermedad grave puede producir virus con capacidad de replicación más allá de los 10 días, lo que puede garantizar una mayor duración del aislamiento y precauciones hasta 20 días después del inicio de los síntomas; considere consultar con expertos en control de infecciones.
- Para las personas que nunca desarrollan síntomas, el aislamiento y otras precauciones pueden suspenderse 10 días después de la fecha de su primera prueba de RT-PCR positiva para el ARN del SARS-CoV-2.
- Para la mayoría de las personas con enfermedad de COVID-19, el aislamiento y las precauciones generalmente se pueden suspender 10 días después del inicio de los síntomas 1 y la resolución de la fiebre durante al menos 24 horas, sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y con la mejora de otros síntomas.
- Papel de la prueba de PCR 2 para interrumpir el aislamiento o las precauciones
- Para las personas que están gravemente inmunocomprometidas, se podría considerar una estrategia basada en pruebas en consulta con expertos en enfermedades infecciosas.
- Para todos los demás, ya no se recomienda una estrategia basada en pruebas, excepto para descontinuar el aislamiento o las precauciones antes de lo que ocurriría bajo la estrategia descrita en la Parte 1, arriba.
- Papel de la prueba de PCR 2 después de la interrupción del aislamiento o precauciones
- Para las personas previamente diagnosticadas con COVID-19 sintomático que permanecen asintomáticas después de la recuperación, no se recomienda volver a realizar la prueba dentro de los 3 meses posteriores a la fecha de inicio de los síntomas para la infección inicial con COVID-19. Además, no se recomienda la cuarentena en caso de contacto cercano con una persona infectada.
- Para las personas que desarrollan nuevos síntomas compatibles con COVID-19 durante los 3 meses posteriores a la fecha de inicio de los síntomas iniciales, si un proveedor no puede identificar una etiología alternativa, la persona puede justificar una nueva prueba; Se recomienda consultar con expertos en enfermedades infecciosas o control de infecciones. La cuarentena puede considerarse durante esta evaluación basada en la consulta con un experto en control de infecciones, especialmente en el caso de que los síntomas se desarrollen dentro de los 14 días posteriores al contacto cercano con una persona infectada.
- Para las personas que nunca desarrollaron síntomas, la fecha de la primera prueba de RT-PCR positiva para el ARN del SARS-CoV-2 debe usarse en lugar de la fecha de inicio de los síntomas.
- Papel de las pruebas serológicas.
- Las pruebas serológicas no deben usarse para establecer la presencia o ausencia de infección o reinfección por SARS-CoV-2.
[1] El inicio de los síntomas se define como la fecha en que comenzaron los síntomas, incluidos los síntomas no respiratorios.
[2] La prueba de PCR se define como el uso de un ensayo de RT-PCR para detectar la presencia de ARN del SARS-CoV-2.
Referencias
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Figura 1 : de Wölfel et al., Que demuestra la disminución de la carga viral en las muestras de las vías respiratorias superiores a medida que la enfermedad progresa y la capacidad de aislar el virus competente para la replicación de estas mismas muestras a medida que aumenta el número de pacientes con IgM e IgG detectables.
Figura 2 : de Midgley et al., Que demuestra la incapacidad para recuperar virus competentes para la replicación de muestras recolectadas más de 9 días después del inicio de la enfermedad. El análisis de Kaplan-Meier muestra el tiempo hasta la incapacidad para recuperar el SARS-CoV-2 competente en replicación de 14 pacientes de EE. UU. La última probabilidad de aislamiento exitoso cae al 50% en el día 4 después del inicio de la enfermedad y al 80% en el día 8. Después del día 9, la probabilidad se acerca a cero. Datos de CDC no publicados.
Figura 3. De van Kampen et al ., Que demuestra la disminución de las cargas de ARN viral (Log 10 copias de ARN / ml) y la probabilidad de cultivo viral positivo para SARS-CoV-2 en las muestras de las vías respiratorias superiores de una muestra de pacientes gravemente enfermos, incluidos algunos trasplante de órgano o médula ósea post-sólido. Los recuadros negros representan muestras que produjeron virus competentes en replicación.
La Figura 4 . De van Kampen et al ., Demostrando una probabilidad estimada decreciente de cultivo viral positivo para SARS-CoV-2 de muestras de las vías respiratorias superiores entre pacientes gravemente enfermos con COVID-19 con días crecientes desde el inicio de los síntomas (panel superior) y una carga viral disminuida según lo medido por RT-PCR en las mismas muestras (panel inferior).
La Figura 5 . Datos no publicados de los CDC que muestran valores medios de Ct y sus intervalos de confianza del 95% entre las muestras de las que se recuperó el virus competente en replicación y no se recuperó de acuerdo con el valor de Ct para el objetivo de amplificación (N1, N2 o N3) en el ensayo CDC RT-PCR . RNP = RNasa P humana, un control positivo para la presencia de una muestra humana adecuada. Los puntos rojos indican muestras con amplificación de RT-PCR no concluyente de acuerdo con sus valores de Ct y resultados de cultivo correspondientes.
La Figura 6 . De Bullard et al ., Comparando el inicio de los síntomas en la prueba (días) con la probabilidad de un cultivo exitoso en las células Vero (gráfico de barras) y el valor del umbral del ciclo RT-PCR (Ct) del gen SARS-CoV-2 E (gráfico de líneas).
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